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Endoskopische Neurochirurgie

Minimal invasive endoskopische Neurochirurgie (MIEN) ist eigentlich nichts Neues, da sie bereits 1910 durchgeführt wurde und immer wieder zur Behandlung eines Verschlusshydrozephalus angewendet wurde. Zwischenzeitlich waren aber die Ergebnisse der Hirnwasser-ableitenden Shunts mit Ventilen und Schlauchverbindungen von den Hirnkammern in den rechten Herzvorhof oder die Bauchhöhle überzeugender. Seit Ende der 80er Jahre hat sich durch den Fortschritt in der technischen Ausrüstung das geändert und eine ganze Reihe neurochirurgischer Operationen durchgesetzt, die sich der minimal invasiven Methode bedienen.
Zusätzlich ergibt sich aus der Verbesserung der bildgebenden Verfahren und der CT- und MRT-gesteuerten Stereotaxie (wörtlich: starre Führung) eine optimale Voraussetzung für endoskopische Neurochirurgie. Dabei wird bei fixiertem Kopf die Zugangsrichtung zu einem krankhaften Prozess so festgelegt, dass möglichst wenig gesundes Hirngewebe geschädigt wird. An Robotersystemen wird bereits geforscht.

Das endoskopische Operationsspektrum in der Neurochirurgie ist zwischenzeitlich standardisiert und umfasst eine Reihe von Anwendungen:

  • Endoskopische Ventrikulostomie bei Verschlusshydrozephalus

  • Endoskopische Ausräumung von Zysten, Blutergüssen und Abszessen

  • Endoskopische Eingriffe am Rückenmark

  • Endoskopische Ausräumung von Bandscheibenvorfällen

  • Endoskopische Behandlung eines Karpaltunnelsyndroms


Die endoskopische Ventrikulostomie

Die endoskopische Ventrikulozisternostomie ist ein minimal invasives Verfahren, bei dem bei einem Hydrozephalus der Hirnwasserfluss wieder hergestellt wird, indem eine künstliche Verbindung am Boden des dritten Ventrikels nach außen in den Wirbelkanal neu geschaffen wird.
Mit einem dünnen Neuroendoskop können die erweiterten Hirnkammern von innen betrachtet werden. Mit Stromanwendung wird in den Boden des 3. Ventrikels ein kleines Loch gebrannt, das mit einem Ballonkatheter aufgeweitet wird. Durch diese künstliche Öffnung kann das Hirnwasser wieder frei zirkulieren und der Wasserkopf ist ausreichen behandelt.
Das funktioniert aber nur, wenn ein Verschlusshydrozephalus besteht. Dabei ist die Verbindung der einzelnen Hirnkammern untereinander durch einen mechanischen Verschluss unterbrochen (Hydrocephalus occlusus). Liegen Resorptionsstörungen vor, dann wird das Hirnwasser, wie es nach Blutungen vorkommen kann, nicht wieder genügend (Hydrocephalus malresorptivus) oder aber gar nicht (Hydrocephalus aresorptivus) aufgenommen. Dann kann es nur über die althergebrachten Shunts abgeleitet werden, um die überschüssige Menge zu drainieren und den Druck auf das Hirngewebe zu senken.
Ebenfalls kann es sein, dass nach Entzündungen vermehrt Liquor gebildet wird. In diesen Fällen kann die endoskopische III.-Ventrikulostomie keinen Erfolg haben

Die Shuntanlage ist eine Schlauchverbindung zwischen den inneren Liquorräumen der Hirnkammern und dem Bauchraum. Dabei werden Ventile benutzt, die erst ab einem bestimmten Druck sich öffnen und so verhindern, dass das Hirnwasser quasi leer läuft. Der Druck kann von außen reguliert werden und so den Erfordernissen angepasst werden. Das Schlauchsystem verläuft im Unterhautfettgewebe. Im Bauchraum wird der Liquor vom Bauchfell resorbiert und dem Körperkreislauf zugeführt.


Hydrozephalus

Unter Hydrozephalus, umgangssprachlich Wasserkopf, versteht man eine Erweiterung der inneren und äußeren Hohlräume (Liquorräume) des Gehirns, die durch eine Störung der Herstellung, Zirkulation und Wiederaufnahme des Hirn- oder Nervenwassers (Liquor cerebrospinalis) entsteht und zu einer Zunahme der im Schädel und Rückenmarkskanal vorhandenen Nervenwassermenge führt. Das Hirngewebe gerät unter Druck und reagiert mit entsprechenden Funktionsstörungen.
Bei Säuglingen und Kleinkindern fällt ein Hydrozephalus durch die Vergrößerung des Kopfumfangs, dem Hervortreten der vergrößerten Fontanellen und stark gefüllte Kopfvenen auf. Erwachsene klagen als Zeichen des ansteigenden Hirndrucks über Kopfschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen oder Unruhezuständen. Später kommen Sehstörungen, Gangstörungen und Blasenentleerungsstörungen dazu.

Diagnose
Neben der körperlichen Untersuchung spielen hier die bildgebenden Verfahren Computertomographie und Kernspintomographie die wichtigste Rolle. Die Aufnahmen zeigen erweiterte Hirnkammern (Ventrikel) und eine verschmälerte Hirnrinde. Auch können die auslösenden Ursachen wie Verklebung der Kammerverbindungen oder Tumoren festgestellt werden. Es besteht auch die Möglichkeit einer direkten Hirndruckmessung oder bei Säuglingen die Anwendung von Ultraschall durch die Fontanellen.
Die Untersuchung des Augenhintergrunds lässt indirekte Zeichen eines erhöhten Hirndrucks erkennen (Stauungspapille).

Formen des Hydrozephalus

  • Ungleichgewicht zwischen Liquorproduktion und Liquorresorption (Hydrocephalus communicans)

  • Vermehrte Produktion von Hirnwasser nach z.B. Entzündungen des Gehirns oder der Hirnkammern (Hydrocephalus hypersecretorius)

  • Verminderte Aufnahmefähigkeit des Hirnwassers nach z.B. Hirnblutungen (Hydrocephalus aresorptivus oder malresorptivus)

  • Passagehindernis zwischen Produktionsort und Resorptionsort (Hydocephalus occlusus)

  • Normaldruckhydrozephalus, eine Form der Ventrikelvergrößerung durch Substanzverlust im Alter

  • angeborener (bei Fehlbildungen) oder erworbener (nach Blutungen, bei Raumforderungen) Hydrozephalus

  • akuter (= Notfall) und chronischer Hydozephalus


Liquor cerebrospinalis

Der Liquor cerebrospinalis, das Nerven- oder Hirnwasser, ist eine wasserklare Flüssigkeit, die sich in den Hirnkammern befindet und das Gehirn und Rückenmark umspült. Durch die Anordnung der Hirnhäute bildet der Liquor ein geschlossenes System um das zentrale Nervensystem. Gehirn und Rückenmark sind von einem bindegewebigen Hüllensystem in mehreren Schichten umgeben. Direkt auf den Nervenzellen von Gehirn und Rückenmark liegt eine zarte Haut aus mehreren Lagen flacher Bindegewebszellen auf, die Pia mater, die allen Windungen und Furchen folgt. Die straffere Spinnwebshaut (Arachnoidea) überspannt dagegen die Furchen und Gruben, ist aber mit Bindegewebsfäden (Trabekel) mit der Pia mater verbunden. Auf diese Weise entsteht ein Raum zwischen diesen beiden weichen Hirnhäuten, in dem sich das Hirnwasser befindet, der Subarachnoidalraum (Cavitas subarachnoidale). Darüber spannt sich noch die harte Hirnhaut (Dura mater).

Aufgabe des Liquors
Dadurch, dass das Hirnwasser den Subarachnoidalraum und die inneren Hohlräume des Gehirns ausfüllt, bietet er einen mechanischen Schutz und gleicht Temperaturschwankungen aus. Es findet ein ständiger Austausch zwischen dem Hirnwasser und der Flüssigkeit im Zellenzwischenraum statt, so dass dies einer Art Lymphsystem gleichkommt. Der Hirnwassermantel von Gehirn und Rückenmark hat wesentlichen Anteil an der so genannten Blut-Hirn-Schranke, die dafür sorgt, dass nur bestimmte Stoffe aus dem Blut ins Hirngewebe gelangen und dort stets ein ausgeglichenes Milieu besteht.

Liquorproduktion
Das Hirnwasser wird im Adergeflecht (Plexus choroideus) der Hirnkammern gebildet. Das sind zottenartige Blutgefäßwülste oder Knäuel, die in die Hirnkammern hineinragen und in einer Art Filtration den Liquor abgeben. Sie sind Teil der Blut-Hirn-Schranke und haben eine Gesamtfläche von etwa 2 m². Die Flüssigkeit ist ständig in Bewegung und zirkuliert aus den inneren Hirnkammern nach außen in den Subarachnoidalraum.

Liquorresorption
Im Bereich der großen venösen Hirngefäße stülpt sich nun die Spinngewebshaut aus und bildet pilzartige Wucherungen, die in das venöse Blut hineinragen. Über diese Zotten wird das Hirnwasser ans Blut abgegeben und der Gesamtkreislauf geschlossen. Aber auch über die Oberfläche der Rückenmarkshäute (Dura mater) wird Liquor aufgenommen. Die Gesamtmenge an Hirnwasser beträgt etwa 150 ml und wird täglich in einer Menge von bis zu 500 ml erneuert. Bestehen Störungen bezüglich der Zirkulation des Hirnwassers, so kommt es zum Stau und zu zunehmendem Hirndruck, vor allem innerhalb des Gehirns und zu einer Erweiterung der Hirnkammern. Es entsteht ein Hydrozephalus.

 

Autor: Qualimedic.de 
Letzte Änderung am: 29.12.2007
 
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