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Therapie der Gallensteine

Für Gallensteine ist eine Therapie (Behandlung) nur erforderlich, wenn sie Beschwerden verursachen. Zwar bleiben rund 80 % aller Gallensteine "stumm", aber die Zahl der beschwerdefreien Steinträger verringert sich seit den letzten Jahren.
Wenn Gallensteine Probleme machen, sollten sie möglichst schnell behandelt werden, um spätere Komplikationen wie chronische Entzündungen der Gallenblase zu vermeiden oder Übergreifen der Entzündung auf die Nachbarorgane zu verhindern.

Die Regelbehandlung ist die Gallenblasenoperation (Cholezystektomie). Dabei wird die Gallenblase mit den darin befindlichen Steinen komplett entfernt. Die Steine alleine zu entfernen macht insofern nur selten Sinn, als die Gallenblase bei Steinträgern in ihrer Funktion beeinträchtigt ist und erneut Gallensteine entstehen können.
Da wir bei unseren heutigen Ernährungsgewohnheiten die Reservoirfunktion der Gallenblase normalerweise nicht brauchen, bedeutet der Verlust der Gallenblase für den Patienten in der Regel keine Beeinträchtigung seiner Lebensqualität.

Es gibt grundsätzlich zwei Methoden, die Gallenblase zu entfernen:

  • die klassische "offene" Operation mittels Oberbauchschnitt (konventionelle Cholezystektomie) und

  • die in den letzten Jahren entwickelte endoskopische Operationstechnik: die Bauchspiegelung (Laparoskopische Cholezystektomie). Allgemeines zu endoskopischen Operationen und Untersuchungen finden Sie hier .

Das Ziel der Operation, die Entfernung der Gallenblase, bleibt bei beiden Techniken gleich. Der Unterschied besteht in der Art des Zugangs zur Gallenblase.


Therapie-Entscheidung zur Gallensteinoperation

Wenn Gallensteine diagnostiziert worden sind, muss der Arzt über die Art der Therapie (Art der Gallensteinoperation) entscheiden. Das Behandlungsziel ist in jedem Fall die Entfernung der steintragenden Gallenblase, um die betroffenen Patienten von ihren Beschwerden zu befreien, Komplikationen des Steinleidens zu verhindern und um den Ort der Steinentstehung zu beseitigen.

Die symptomatische Cholecystolithiasis (also das Beschwerden machende Gallenblasensteinleiden) und die akute Cholecystitis (plötzlich auftretende Gallenblasenentzündung) sollte innerhalb von drei bis vier Tagen nach Beschwerdebeginn operiert werden (früh-elektiv). Untersuchungen haben ergeben, dass längeres Zuwarten keinen Vorteil bringt. Im Gegenteil, die Anzahl der Komplikationen steigt um das Vierfache, die Operationszeiten sind verlängert und das Umsteigen von der endoskopischen zur offenen Operation betrifft fast jede dritte OP.

Hinzu kommt noch die längere Krankenhausverweildauer und Erholungszeit der Patienten.

Rasches Handeln im Sinne der Notoperation ist bei Verschluss des Hauptgallengangs vonnöten. Hier wird heutzutage das sogenannte "splitting" angewendet, was heißt, dass die Behandlung in zwei Schritte aufgeteilt wird. Erst wird über eine Magenspiegelung die Mündung des Hauptgallengangs im Zwölffingerdarm aufgesucht (sogenannte ERC: endoskopisch retrograde Cholangioskopie) und der dort eingeklemmte Stein entfernt. Dabei wird in der Regel der Verschlussring eingeschnitten (Papillotomie). Sicherheitshalber wird Kontrastmittel in den Gallengang eingespritzt und geröntgt (Cholangiografie), um sicher zu gehen, dass sich nicht noch weitere Steine dort befinden. Falls das der Fall ist, müssen diese dann entfernt werden. Dazu wird entweder ein Laser eingesetzt, um den Stein zu zersetzen oder der Stein wird mit einem kleinen Körbchen eingefangen.

Im zweiten Schritt des "splittings" wird meist schon am Folgetag die Gallenblase laparoskopisch entfernt.


Laparoskopische Cholezystektomie

Die laparoskopische Cholezystektomie ist die Entfernung der Gallenblase mit Gallensteinen mittels einer Bauchspiegelung. Ist die Therapieentscheidung gefallen, wird die Operation in der Regel in Vollnarkose durchgeführt. Hier finden Sie einen Blick in den Operationssaal.

Ist der Patient auf dem OP-Tisch gelagert, die Bauchdecke desinfiziert und das OP-Gebiet steril abgedeckt, wird über eine dünne, spezielle Nadel unterhalb des Bauchnabels Kohlendioxid in den Bauch geblasen (Pneumoperitoneum). Anstelle der Nadel wird dann der Optiktrokar eingebracht und das Laparoskop (die Optik) eingeführt. Als Erstes wird der Bauchraum inspiziert. Hierbei werden alle erreichbaren Bauchorgane aufgesucht, um zu sichern, dass keine anderen ernsthaften Veränderungen oder Krankheiten vorliegen. Unter Sicht werden daraufhin drei weitere Arbeitstrokare mit 5 oder 12 mm Dicke angebracht. Die Gallenblase wird dargestellt und mit einer Fasszange angehoben. Der Operateur stellt jetzt den Gallenblasengang und die Gallenblasenschlagader dar. Das heißt, er präpariert das aufliegende Bauchfell weg, so dass beide Strukturen eindeutig sind. Üblicherweise wird mit Titanclips zuerst der Gallenblasengang verschlossen und durchtrennt und danach die zuführende Schlagader. In einigen Kliniken werden Clips aus sich auflösendem (resorbierbarem) Material verwendet.

Nach diesem entscheidenden Schritt, wird die Gallenblase aus ihrem Leberbett herausgeschält bis sie freikommt. Jetzt werden blutende Gefäße im Leberbett verkocht und das Lebergewebe verschorft, so dass keine Blutung mehr zu erkennen ist.

Als nächstes wird die Gallenblase durch einen Arbeitstrokar aus der Bauchhöhle entfernt. Manchmal wird sie vorher punktiert, um die Galle abzusaugen, damit sie durch die Hülse passt. Ist sie weiterhin zu groß, kann ein so genannter Bergebeutel (eine kleine durchsichtige Plastiktüte) eingesetzt werden, in den die Gallenblase gelegt und durch die Bauchdecken gezogen wird. Das ist eine Sicherheitsmaßnahme, damit keine möglichen Keime in die Bauchdeckenschichten verschleppt werden und dort Entzündungen machen. Sollten die Steine in der Gallenblase zu groß sein, werden sie mit einer Zange von außen zerquetscht.

Abschließend wird der Bauch ausgiebig gespült und bei Bedarf eine Drainage vor das Leberbett gelegt. Die Trokare und das Gas werden unter Sicht entfernt, als letztes die Optik herausgezogen. Die Wunden werden zugenäht und mit dem Verschluss der Haut und Aufkleben der Pflaster ist die Operation beendet.


Fazit der laparoskopischen Gallensteinoperation

Die laparoskopische Entfernung der Gallenblase hat für Patienten ohne Frage einige Vorteile:

  • weniger Wund- und Bewegungsschmerz, dadurch geringerer Verbrauch an Schmerzmitteln,

  • frühere Beweglichkeit (schon am Operationstag) verhindert Lungenentzündungen und Beinvenenthrombosen,

  • die Darmtätigkeit wird durch raschen Nahrungsaufbau nicht beeinträchtigt,

  • es entstehen weniger Verwachsungen im Bauch als bei der offenen Operation,

  • psychisch ist die Belastung deutlich geringer, da "der Bauch zubleibt",

  • die Operationsbelastung wird als geringer erachtet, da die Arbeitsunfähigkeit kürzer ist, weil

  • die Erholungszeit auf zwei bis drei Wochen verkürzt ist,

  • seltener Narbenbrüche wegen der kleinen Narben,

  • das kosmetische Ergebnis ist günstiger,

  • die Lebensqualität ist dadurch erhöht.

Die Nachteile der laparoskopischen Cholecystektomie sind deutlich geringer als bei der offenen Schnittoperation und beschränken sich auf:

  • die bei allen operativen Eingriffen möglichen Komplikationen,

  • postoperative Schmerzen

    • in den Schultern (ausgelöst durch den Zwerchfellnerv als Nachwirkung des Pneumoperitoneums),

    • im Bauch ("Operationsschmerz") und

    • im Hals (vom Beatmungsschlauch während der Narkose),

  • knisternde Haut durch eingewandertes Kohlendioxid in das Unterhautgewebe,

  • Umsteigen zur offenen Operation bei unerwarteten Schwierigkeiten. (Das ist selbst keine Komplikation, sondern ein Verfahrenswechsel als verantwortungsvolles Handeln zum Nutzen der Patienten.)


Grenzen der laparoskopischen Gallensteinoperation

Obwohl die laparoskopische Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung mittels Bauchspiegelung) als Goldstandard für die Operation bei Gallensteinleiden gilt, muss in 9% der Fälle zur offenen Schnitt-Operation gewechselt werden. Das sind unter anderem solche Fälle, in denen sich eine schwere Entzündung entwickelt hat, welche die Gallenblasenwand zu zerschmelzen droht (Gallenblasengangrän) und wo durch die Entzündung die Gewebe nicht mehr richtig zu erkennen sind. Dann ist es kaum möglich, die Gallenblasenschlagader (Arteria cystica) oder den Gallenblasengang (Ductus cysticus) vom Hauptgallengang (Ductus choledochus) zu unterscheiden, weil die Gewebe derb aufgequollen und verbacken sind. Hier wird die zweidimensionale Sichtweise der Endoskopie zur Gefahr. Der Chirurg muss sich auf sein Tastgefühl verlassen und die Gewebe mit den Fingern erfühlen. Das geht nur bei offenem Bauch.

Als Kontraindikationen für die laparoskopische Cholecystektomie gelten der Gallenblasenkrebs, eine Leberzirrhose mit entgleistem Stoffwechsel und schwere Blutgerinnungsstörungen.

Ermessensfrage ist die minimal invasive Gallenoperation bei Schwangerschaft, vorausgegangenen großen Bauchoperationen oder zu erwartenden schweren Verwachsungen.


Historisches zur laparoskopischen Operation der Gallenblase

Unter Medizinern gibt es die grundsätzliche Empfehlung, dass bei einem Gallensteinleiden, das Beschwerden macht, in der Regel die Entfernung der steintragenden Gallenblase angezeigt ist. Karl Langenbuch entfernte 1882 in Berlin operativ die erste Gallenblase beim Menschen "nicht, weil sie Steine enthält, sondern weil diese in ihr gebildet werden". Es geht also darum, das kranke Organ zu entfernen. Diese Operationsmethode wurde in den folgenden Jahren standardisiert und war bis spät in die achtziger Jahre das übliche Vorgehen.

Während die Bauchspiegelung und die Spiegelung anderer Körperhöhlen seit 1901 ein eher experimentelles Suchen nach der besten Methode darstellte, erlebte die Endoskopie mit Erfindung der Kaltlichtquelle 1960 durch Karl Storz eine wahre Revolution. Eher für den HNO-Bereich entwickelt, machten sich diese erhebliche Verbesserung der Ausleuchtung auch die Frauenärzte für Bauchspiegelungen zunutze. Als Prof. Semm 1983 in Kiel die erste Blinddarm-Entfernung laparoskopisch (per Bauchspiegelung) durchführte, war der Grundstein für einen weiteren Innovationsschub gelegt. Es dauerte aber noch etwa zehn Jahre, bis die technischen Voraussetzungen und die Erfahrungen mit der minimal invasiven Chirurgie ("Knopflochchirurgie" - MIC) soweit gediehen waren, dass dieses Verfahren zum Nutzen der Patienten angewendet werden konnte. So wurde 1991 bei rund 12% der Patienten die Gallenblase mit Bauchspiegelung entfernt (laparoskopisch cholecystektomiert), fünf Jahre später bereits 96% und heute ist dieses Verfahren der Goldstandard bei Gallensteinleiden. Damit ist gemeint, dass die laparoskopische Entfernung der Gallenblase, die Steine enthält und Beschwerden macht, die Standardtherapie ist.


Technische Voraussetzungen der laparoskopischen Gallenblasenoperation

Für eine laparoskopische Gallenblasenoperation sind einige technische Voraussetzungen nötig. Um überhaupt etwas im Bauchraum sehen zu können, braucht man

  • eine Optik, die meist ein um 30° versetztes Blickfeld hat (das ist ein 30 cm langer Stab, der Glasfasern enthält, die Licht weiterleiten und durch die man ein Abbild der beleuchteten Gegenstände sehen kann),

  • eine Kaltlichtquelle (das Gerät funktioniert ähnlich einem Projektor, nur wird das Licht durch Glasfaserkabel geleitet. Es heißt Kaltlicht, weil keine Wärme abgestrahlt wird),

  • eine Minikamera,

  • einen Monitor (oder mehrere),

  • einen Videorekorder oder ein elektronisches Bildaufnahmegerät zur Dokumentation.

Die Bauchdecke wird in der Regel mit eingeblasenem Kohlendioxid angehoben (Pneumoperitoneum), wofür eine Hochdruckpumpe benutzt wird, die das Gas anwärmt, den Druck, das Volumen und die Gasflussmenge anzeigt.

Um mit Instrumenten im Bauch operieren zu können, benötigt man gasdichte Trokare. Das sind kurze Metallrohre, die mit Ventilen versehen sind und die in die Bauchdecke gesteckt werden. Durch sie führt man die Optik wie auch die Instrumente in den Bauchraum ein.
Alternativ bietet die Industrie sogenannte Retraktoren an, das sind speziell geformte Metallhaken, mit denen die Bauchdecke mechanisch angehoben werden kann.

Operiert wird mit Mikroinstrumenten:

  • Fasszangen,

  • Klemmen,

  • Scheren und Präparierhäkchen,

  • Tupferhalter,

  • Nadelhalter oder Clipzangen.

  • Eine neuere Entwicklung ist der Ultraschalldissektor, eine Art Schere, die aber nicht schneidet, sondern Gewebe mit Ultraschall zum Schmelzen bringt und so durchtrennt.

Man braucht weiterhin ein Hochfrequenzgerät, mit dem über eine Elektrode die Blutstillung durch Verkochen der Blutgefäße bewerkstelligt wird.
Schließlich ist ein Spül-Saug-Gerät notwendig, um bei Blutungen oder auslaufender Galle den Bauch zu spülen.


Alternatives Gerät: Retraktor

Retraktor als Alternative zum Pneumoperitoneum
Zur Zeit findet bei einer Minderheit der Mediziner eine Diskussion darüber statt, ob der hohe Gasdruck im Bauch während der endoskopischen Operation nicht Nachteile für den Patienten bringt. Immerhin drückt das Gas auf das Zwerchfell, was höhere Beatmungsdrücke erforderlich macht. Das könnte zur Schädigung der Lunge führen.
Zudem kann der Druck auf die großen Bauchgefäße den Blutfluss verlangsamen und so zur Bildung von Thrombosen führen.
Die Schräglage des Patienten verstärkt den Blutstau in den Beinen noch. Aus diesem Grund tragen Patienten die Antithrombosestrümpfe.
Letztlich wird ein Teil der Kohlendioxids vom Körper aufgenommen und behindert so die Atmung.

Um dies zu umgehen, bietet die Industrie alternativ sogenannte Retraktoren an, das sind speziell geformte Metallhaken, mit denen die Bauchdecke mechanisch angehoben werden kann. Dadurch entfällt das Pneumoperitoneum und die Geräte können genau so gut genutzt werden.

Klinische Studien der Narkoseärzten haben gezeigt, dass bei entsprechender Überwachung und Narkoseführung selbst bei Risikopatienten keine aus dem Rahmen fallenden Komplikationen festgestellt wurden.


Konventionelle Cholezystektomie

Die konventionelle Cholezystektomie ist die offene Operation zur Entfernung der Gallenblase, die durch einen großen Bauchschnitt ausgeführt wird. Hierfür wird der Patient in Vollnarkose versetzt.

Nach Desinfektion der Bauchwand wird in der Regel im rechten Oberbauch ein 10 - 30 cm langer schräger Schnitt unter dem Rippenbogen durchgeführt. Die darunter liegenden Muskeln werden durchtrennt und dann der Bauchraum eröffnet.
Jetzt kann der Chirurg wie bei der laparoskopischen Cholezystektomie die Gallenblase, den Gallenblasengang und die Gallenblasengefäße erkennen. Er verschließt den Gallenblasengang und die Blutgefäße und durchtrennt sie. Dann präpariert er die Gallenblase aus ihrem Leberbett heraus und entfernt sie.

In den letzten zehn Jahren hat die laparoskopische Cholezystektomie die offene Technik weitgehend ersetzt. Trotzdem gibt es noch Situationen, in denen der Chirurg die offene Technik einsetzen muss. Dieses kann bei starken Verwachsungen im Bauchraum z.B. nach vorangegangenen Bauchoperationen der Fall sein.

 

Autor: Qualimedic.de 
Letzte Änderung am: 08.04.2008
 
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