Tipp

Magen und Darm

Die Ernährung und Verdauung ist ein kompliziertes Zusammenspiel von äußeren und inneren Reizen, an dem Sinnesorgane, Nerven und Hormone eine wichtige Rolle spielen, damit in erster Linie die Lebensfunktionen (Grundumsatz) aufrecht erhalten werden und darüber hinaus noch Energie für körperliche Aktivitäten bereitgestellt wird. Störungen in diesem System führen kurzfristig oder bei längerem Andauern zu Erkrankungen, die durch Fehlernährung (Malnutrition), mangelnde Nahrungsverwertung bzw. Nahrungsaufspaltung (Maldigestion) oder gestörte Nahrungsaufnahme im Darm (Malabsorption) entstehen.
Ursachen können Entzündungen, Fehlfunktionen der Verdauungsorgane (Abbildung Verdauungstrakt), eine bakterielle Fehlbesiedelung des Darms, vorausgegangene Operationen am Magen-Darm-Trakt oder Medikamentenwirkungen sein.

Erkrankungen, die einen Arztbesuch notwendig machen können, sind zum Beispiel:

Sodbrennen (Refluxkrankheit)
Magenschleimhautentzündung
Magengeschwüre
Adipositas oder Übergewicht
Blinddarmentzündung
Darmkrebs
Entzündungen am After
Hämorrhoiden
Stuhlinkontinenz

Wichtige Untersuchungen zur Abklärung der Erkrankungen sind:


Bild: Magen

Im Magen wird die zerkaute Nahrung desinfiziert, kurzzeitig gespeichert, gemischt, anverdaut und dann portionsweise in den Dünndarm abgegeben.


Chirurgische Therapie der Refluxösophagitis

Die chirurgische Therapie einer Refluxösophagitis beseitigt die zugrunde liegende Funktionsstörung am Übergang der Speiseröhre in den Magen, die zum Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre führt und dort die für die Refluxkrankheit (GERD) typischen Symptome auslöst. Die meistens vorausgehende medikamentöse Therapie, unterstützt von allgemeinen Maßnahmen, gibt der angegriffenen Schleimhaut der Speiseröhre die Möglichkeit zu heilen.

Vor einer Antirefluxoperation sollte die Muskelaktivität der Speiseröhre mittels Ösophagusmanometrie und der Magensaftrückfluss bei einer Störung der Funktion des Mageneingangs mit einer Langzeit-pH-Metrie dokumentiert sein. Darüber hinaus sollten andere Erkrankungen, die ähnliche Symptome machen können, ausgeschlossen werden. Dazu zählen unter anderem: nicht herzbedingte Brustkorbschmerzen (Non-cardiac-chest-pain), Gallensteine, Reizdarm (Colon irritabile), Verdauungsstörungen (unspezifische Dyspepsie) oder ein Zwerchfellbruch (Hiatushernie).

Voraussetzungen für die chirurgische Therapie als das Verfahren der Wahl sind:

  • nachgewiesene Funktionslosigkeit des unteren Speiseröhrenverschlusses,

  • nachgewiesene Verschlimmerung der Schleimhautveränderungen unter hochdosierter medikamentöser Therapie,

  • ausbleibende Abheilung der Schleimhaut trotz Tabletteneinnahme bzw. fehlende Reaktion auf das Medikament,

  • drohende lebenslange Einnahme der Säurehemmer, besonders bei jüngeren Patienten,

  • Schmerzfreiheit, aber fehlende Beschwerdefreiheit bei medikamentöser Therapie,

  • Entwicklung von Asthma und Atemwegserkrankungen durch Rückfluss von Magensaft in Bronchien und Lunge (Aspiration),

  • große Hiatushernie (Zwerchfellbruch) mit Veränderungen am Mageneingang oder Fixierung der Magens durch Verwachsungen,

  • Barrett-Ösophagitis, die aber weiterhin gastroskopisch überwacht werden muss, da sie als Krebsvorstufe gilt.

Operationsverfahren
In den letzten Jahren wird die minimal invasive Chirurgie zum Wohle des Patienten auch für die Antirefluxoperation immer häufiger angewendet. Bei der Operation wird zunächst die Durchtrittsstelle der Speiseröhre durch das Zwerchfell freigelegt und der untere Speisenröhrenverschluss wieder in den Bauchraum zurückverlagert. Dann wird der Zwerchfellschlitz, die Durchtrittstelle der Speiseröhre durch das Zwerchfell, mit einigen Nähten hinter der Speiseröhre eingeengt. Teilweise wird die Zwerchfellnaht mit einem Kunststoffstreifen gesichert. Um den Schließmechanismus zu verstärken und den Magenmund im Bauchraum sicher zu befestigen, wird die untere Speiseröhre am Eingang zum Magen (Kardia) mit einem Teil des Magenblindsacks (Fundus ventriculi) manschettenartig umhüllt. Abhängig von den zuvor gemessenen Druckwerten bei der Ösophagusmanometrie, wird ganz individuell die Art der Manschette gewählt, damit keine Schluckstörungen wegen einer zu engen Manschette entstehen. Je nach Operationstechnik wird die Manschette nur teilweise oder vollständig um den Magen gezogen. Dadurch wird die Funktion des Mageneingangs wiederhergestellt und verhindert, dass weiterhin Magensaft in die Speiseröhre zurückfließen kann.


Therapie bei Magenblutung

Was passiert bei einer Ulkusblutung im Magen?
Bei etwa 20% der Geschwürsbildungen entsteht eine Gefäßverletzung, wenn die Säure sich in die Magen- oder Darmwand frisst. Man spricht dann von einem komplizierten Ulkus. Ein blutendes Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür ist immer ein Notfall, da der Blutverlust bei einer spritzenden Blutung erheblich sein kann und Auswirkungen auf den Kreislauf haben kann. Besteht der Verdacht auf eine Ulkusblutung, wird zunächst eine Magensonde gelegt und der Magen von Blut freigespült. Dabei zeigt sich schon, ob Blut nachläuft oder ob sich der Magen freispülen lässt. Ein Zwölffingerdarmgeschwür kann dabei aber unbemerkt bleiben, weil das Blut nicht unbedingt in den Magen zurückläuft, sondern sich im Dünndarm ansammelt. In den Fällen, in denen der rote Blutfarbstoff stark abgesunken ist, wird eine Notfallgastroskopie gemacht, also eine sofortige Magenspiegelung.
Eine Geschwürsblutung im Magen oder Zwölffingerdarm kann lebensbedrohlich sein!

Wie bemerkt man eine Ulkusblutung?
Neben den für ein Geschwür typischen Beschwerden sind die Symptome einer Magenblutung:

  • Übelkeit, Bluterbrechen.

  • Blutiger, dunkler bis schwarzer Stuhl (sogenannter "Teerstuhl").

  • Fahle Gesichtsfarbe.

  • Müdigkeit.

  • Kreislaufschock.

Wie wird die Blutung gestillt?
Abhängig von der Art der Blutung (spritzend, sickernd, stattgehabt mit sichtbarem Gefäßstumpf oder Blutgerinnsel, in Heilung befindlich) erfolgt eine sogenannte Unterspritzung. Dabei wird durch den Arbeitskanal am Endoskop, mit dem die Magenspiegelung gemacht wird, mit einer Nadel ein Medikament (Adrenalin, das ist ein Stresshormon) um das blutende Gefäß gespritzt, das sich daraufhin verengt. Anschließend wird die Blutungsquelle mit Fibrinkleber verschlossen. Einige Kliniken benutzen auch einen Laser, um die Blutung zu stoppen. Bei sichtbaren Gefäßen wird ein Klipp aufgebracht, der das Gefäß verschließt.
Sollten diese Maßnahmen nicht zu einer Blutstillung führen, was bei etwa 5% der Fälle vorkommt, dann muss operiert werden. Dazu wird der Zwölffingerdarm eröffnet und das Gefäß umstochen, zusätzlich eventuell die von außen zuführenden Gefäße unterbunden. Bei den selteneren Ulkusblutungen im Magen wird das Geschwür ausgeschnitten und übernäht. Häufig werden gleichzeitig Fasern des Vagusnervs durchtrennt (selektiv proximale Vagotomie) oder dieser Schritt zu einem späteren Zeitpunkt gemacht.
In jedem Fall sollte danach eine mögliche Infektion mit Helicobacter pylori medikamentös behandelt werden.


Therapie bei Magendurchbruch

Was passiert bei einem Magendurchbruch?
Bei etwa 5-15% der Geschwürsbildungen entsteht ein Magendurchbruch (Ulkusperforation), wenn die Säure sich durch alle Schichten der Magen- oder Darmwand frisst. Man spricht dann von einem komplizierten Ulkus. Ein Magendurchbruch ist immer ein Notfall, weil er unbehandelt zum Tode führt. Die Hauptgefahr der Ulkusperforation ist eine Bauchfellentzündung (Peritonitis) mit nachfolgender Blutvergiftung (Sepsis), die durch das Austreten von Mageninhalt und Duodenalsaft in die Bauchhöhle entsteht (freie Perforation). Man unterscheidet noch eine gedeckte Perforationen, wobei der betroffene Magen- oder Darmabschnitt von einem anderen Organ abgedeckt ist, und eine Ulkus-Penetration, bei der das Geschwür in ein Nachbarorgan (Darm, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse) einbricht und eine Fistel bildet. Letztere sind vom Krankheitsverlauf her nicht so dramatisch.
Der Durchbruch (Perforation) eines Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs ist lebensbedrohlich.

Wie bemerkt man einen Geschwürsdurchbruch?
Außer den für das Geschwür typischen Beschwerden entsteht ein plötzlicher und sehr heftiger Schmerz im Oberbauch, der mehrere Stunden anhält und sich in den rechten Unterbauch verlagern kann. Die Betroffenen haben ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl und können sich nicht aufrecht halten. Die Bauchdecke ist durch die Bauchfellreizung bretthart. Seltener (bei etwa 5%) kommen die Symptome einer Magenblutung dazu. Im Röntgenbild zeigt sich freie Luft unter dem Zwerchfell oder beim Ultraschall freie Flüssigkeit im Bauchraum.

Wie wird ein Magendurchbruch behandelt?
Die Behandlung ist immer eine Operation. Dabei wird das Geschwür komplett ausgeschnitten und der Defekt vernäht. Die pathologische Untersuchung ist besonders beim Magengeschwür wichtig, weil sich dahinter ein Magenkrebs verbergen kann. Dann wird der Bauchraum ausgiebig gespült. Diese Operation kann auch minimal-invasiv als Laparoskopie durchgeführt werden.
Die gleichzeitige Magenverkleinerung und Durchtrennung von Nervenbahnen des Vagusnervs (selektiv proximale Vagotomie) wird nur dann mitgemacht, wenn die Perforation nicht zu lange zurückliegt und keine schwere Bauchfellentzündung vorliegt. Die gastroduodenale Ulkuskrankheit kann heute mit Medikamenten (Säureblockade, Eradikation von Helicobacter pylori) gut behandelt werden. Da das Überleben der Patienten im Vordergrund steht, kann die Magenteilentfernung und Durchtrennung von Nervenbahnen später nachgeholt werden.


Operationsverfahren in der Ulkuschirurgie

Die Operationsverfahren in der Ulkuschirurgie richten sich in erster Linie nach der Lokalisation des Geschwürs, um bei einer Ulkuskrankheit mit Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren zu Beschwerdefreiheit, Ulkusabheilung und Verhütung des Wiederauftretens zu kommen. Operationen sind dann erforderlich, wenn Komplikationen (Blutung, Durchbruch, narbige Verengungen) eingetreten sind und die Behandlung mit Medikamenten nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat.
Seit der Einführung von speziellen Medikamenten wie H2-Blocker und Protonenpumpenhemmern sowie der erfolgreichen Bekämpfung von Helicobacter pylori, ist die chirurgische Therapie der Ulkuskrankheit insgesamt rückläufig. Allerdings ist die Rate der Komplikationen gleichgeblieben. Es werden nur noch Versager nach mehreren Zyklen der konservativen Behandlung einer chirurgischen Therapie zugeführt oder die Komplikationen machen eine Operation notwendig.

Einfluss der Säuresekretion
Bestimmte Zellen in der Magenschleimhaut (Belegzellen) von Fundus und Korpus bilden die Salzsäure. Sie unterliegen dabei Regelmechanismen. Einen sehr wichtigen Einfluss hat neben Gewebshormonen, wie z.B. Gastrin, der Vagusnerv. Dieser Hirnnerv kommt direkt aus dem Hirnstamm und führt die meisten parasympathischen Fasern des vegetativen Nervensystems. Seine Impulse regen die Magensaftsekretion an, ausgelöst durch Sinneseindrücke, Stressfaktoren und psychische Ursachen. Ein Zuviel an Magensäure führt im Magen und Zwölffingerdarm zu Geschwüren.
Die modernen Medikamente wirken in den Belegzellen auf die Säureherstellung und Sekretion ein. In einigen Fällen ist die Wirkung aber ungenügend und es kommt zu Therapieversagern oder Komplikationen. Dann bleibt die chirurgische Therapie als letzte Möglichkeit, indem der Vagus an speziellen Stellen durchtrennt wird (selektiv proximale Vagotomie). Die Magenteilentfernung (Billroth I und II) hat die beste Wirkung, kann aber nicht im Notfall angewendet werden.


Selektiv proximale Vagotomie

Die selektiv proximale Vagotomie (SPV) ist eine chirurgische Therapie, die in erster Linie bei chronischen Geschwüren im Zwölffingerdarm durchgeführt wird, um die Säuresekretion zu verringern. Der Vagusnerv enthält die meisten Nervenfasern des parasympathischen Systems und regt am Magen die Säureproduktion und die Beweglichkeit an.
Der vordere und hintere Hauptstamm des Nervs liegt der Speiseröhre auf und verzweigt sich nach dem Durchtritt durch das Zwerchfell, indem er Äste an die Leber und an den Magenausgang abgibt und mit den restlichen Fasern den Magen versorgt.
Bei der selektiv proximalen Vagotomie werden die Nervenfasern nach dieser Aufteilung so durchtrennt, dass nur der Magenfundus und Magenkorpus denerviert ist.
Die Funktion des Magenausgangs bleibt dabei unbetroffen, es kann aber die Magenentleerung durch eine Erweiterung des Magenausgangs (Pyloroplastik) verbessert werden, da durch die Nervendurchtrennung auch die Magenbeweglichkeit vermindert ist. Durch die Vagotomie wird die Säureproduktion um 80% gesenkt.

Die selektive gastrale Vagotomie ist eine Version, bei der alle zum Magen führenden Nervenäste durchtrennt werden. Dabei muss der Magenausgang erweitert werden, da auch der Pförtner betroffen ist.
Die trunkuläre Vagotomie ist die radikalste Version, bei der unterhalb des Zwerchfells alle Vagusfasern durchtrennt werden. Da danach alle Bauchorgane ohne parasympathischen Einfluss sind, kann es zu umfangreichen Nebenwirkungen kommen. Sie wird nur selten beim Rezidivulkus angewendet.

Diese Operationen werden zunehmend als minimal-invasiver Eingriff vorgenommen. Auch die Operationsverfahren, bei denen Teile des Magens entfernt werden (Billroth I und II), können inzwischen laparoskopisch durchgeführt werden.

 

Autor: Qualimedic.de 
Letzte Änderung am: 29.12.2007
 
Tipp