Tipp

Die Rotatorenmanschette

Die Rotatorenmanschette besteht im wesentlichen aus vier vom Schulterblatt ausgehenden, zusammenhängenden Sehnen und Muskeln. Um der Schulter ihre enorme Beweglichkeit zu geben, ist das Zusammenspiel verschiedener Muskeln des Schultergürtels nötig. Gleichzeitig ist aber im Bereich des Schultergelenks selbst nicht allzu viel Platz. Die Muskeln gehen daher in Sehnen über, die sich in Form einer Sehnenplatte wie eine Kappe über den Oberarmkopf stülpen und gegenseitig miteinander verwachsen sind. Sie setzten am Oberarmknochen an zwei Knochenhöckern an. Wie eine Manschette umschließen die vier Muskelausläufer das Schultergelenk von oben, vorne, seitlich und hinten und teilt die Schulter in einen subakromialen Raum und das eigentliche Schultergelenk:

  • Von oben und seitlich der obere Schulterblattgrätenmuskel (M. supraspinatus), der den Arm seitlich abspreizt und den Oberarmkopf nach unten zieht,

  • von vorne der Unterschulterblattmuskel (M. subscapularis), der den Arm einwärts dreht,

  • von hinten der untere Schulterblattgrätenmuskel (M. infraspinatus)

  • und der kleine Rundmuskel (M. teres minor), beide drehen den Arm auswärts.

Die Funktion dieser Muskeln ist es einerseits den Arm zu heben und zu drehen, andererseits das Schultergelenk zu stabilisieren. Sie halten außerdem den Oberarm in seiner kleinen Gelenkpfanne zentriert, indem sie den Oberarmkopf ihn in Richtung Gelenkpfanne ziehen. Die Sehnenkappe ist auch mit 3/4 der Kapsel des Schultergelenks verwachsen, damit diese keine Falten bilden kann oder einklemmt. Um Reibereien zwischen der Sehnenkappe und der Schulterhöhe zu vermeiden (Impingement-Syndrom), gibt es dort einen Schleimbeutel (Bursa subakromialis), der fast den ganzen Gelenkraum ausfüllt, um den direkten Kontakt der Sehnenkappe zum Knochen abzudämpfen.

Kommt es durch Verschleiß zu einer Ausdünnung dieser Sehnenplatte, dann können Risse entstehen: die Rotatorenmanschettenruptur.


Riss der Roatorenmanschette

Ein Riss der Rotatorenmanschette (Rotatorenmanschettenruptur) ist die Folge einer unfallbedingten Krafteinwirkungen oder von unterschiedlichen Überlastungsschäden, zu denen auch das Impingement-Syndrom zählt, das die meisten Patienten zum Arzt führt. Ruptur bedeutet Riss. Es kommt zu einem Einriss der Sehnenkappe über dem Oberarmkopf.

Ursachen
Eine einleuchtende Ursache ist ein Sturz auf die Schulter, bei dem der Arm gestreckt ist. Ist die Krafteinwirkung groß genug, dann reißt auch gesundes Gewebe ein. Dabei ist die Sehnenkappe in ihrer gesamten Dicke verletzt.
Ursache kann, wenn auch seltener, eine Verrenkung der Schulter (Schulterluxation) sein, wenn das Gelenk ganz ausgekugelt ist. Allerdings wartet man hierbei nach dem Einrenken erst einmal ab, ob die Verletzung von selbst vollständig ausheilt. Oft wird nach einer Schulterluxation der Riss erst später bemerkt.
Am häufigsten aber ist Verschleiß die Ursache für einen Riss der Sehnenkappe. Das beginnt ab dem 40. Lebensjahr. Es kommt dabei im Lauf der Zeit durch feinste Risse zu einer Ausdünnung der Sehnenkappe, so dass sich noch nicht einmal eine Verletzung der Schulter ereignen muss, damit die Sehnenkappe einreißt.
Beim Impingement-Syndrom scheuert die Sehnenplatte am Schleimbeutel unter dem Schulterdach (Bursa subakromialis) oder an Knochenwülsten des Schultereckgelenks (Akromio-Clavicular-Gelenk) und fasert sich allmählich auf, so dass am Ende eine normale Belastung zur Rotatorenmanschettenruptur führen kann. Auch ein Schulterhochstand bei muskulärem Ungleichgewicht oder Pfannenrandverletzungen führt zu einem ständigen Druck auf die Rotatorenmanschette mit demselben Effekt.
Ein weiteres Argument ist die Durchblutung. Sehnen sind von Natur aus schlecht durchblutet und ihre Ernährung erfolgt teils vom Muskelbauch aus, teils vom Knochen her, an dem sie ansetzen. An der Grenze der beiden Durchblutungsbereiche ist eine Problemzone. Bei hängendem Arm und mehr noch, bei länger angespreiztem Arm, kommt es zu einem erhöhten Anpressdruck der Sehne an den Oberarmkopf und dadurch zu einer verminderten Füllung der Blutgefäße. Das passiert auch beim Aufstützen der Arme auf Stuhl- oder Sessellehnen. Die Folge ist eine Mangelernährung des Gewebes und nachfolgend die Auflockerung der Sehnenfasern und Ausdünnung der Sehnenplatte (oder eine Gewebeumbildung und Kalkeinlagerung). Dies ereignet sich auf der Knochenseite, also am Oberarmkopf. Es bilden sich im Lauf der Jahre durch die Ausdünnung flächenhafte Defekte in der Sehnenkappe. Es kann auch Jahre dauern, bis sich Beschwerden bei der Bewegung der Schulter einstellen.
Rheuma und Gicht sind ebenfalls Ursache für eine schleichende Schädigung der Sehnenplatte.


Diagnose

Die Diagnose einer Rotatorenmanschettenruptur wird anhand der klinischen Untersuchung und mit bildgebenden Verfahren wie Röntgen, Sonographie und Magnetresonanztomographie eindeutig gestellt.

Die Symptome können bei einer Rotatorenmanschettenruptur sehr unterschiedlich sein, je nach dem Hergang, der zum Riss des Sehnenmantels am Oberarmkopf führte.
Reißt die Sehne unfallbedingt ein, dann entsteht ein plötzlicher Schmerz und die Bewegungen im Schultergelenk sind nur schwer oder gar nicht mehr möglich, insbesondere die Abspreizung und Auswärtsdrehung. Bei einer Schulterverrenkung sind die Schmerzen überlagert, so dass ein unfallbedingter Riss oft erst später diagnostiziert wird.
Häufiger ist aber der verschleißbedingte Riss, der nicht sehr starke Schmerzen macht, eher ein Unsicherheitsgefühl und Kraftlosigkeit. Es werden oft Ausweichbewegungen erlernt und so ein Funktionsverlust umgangen. Die Schmerzen werden in der Oberarmmitte empfunden und können bis in die Hand ausstrahlen.
Bei einem Impingement-Syndrom kann sich hinter der schmerzhaften Schulter auch eine Rotatorenmanschettenruptur verbergen.

Die klinische Untersuchung muss im wesentlichen zweierlei berücksichtigen: die Beschwerden, die durch die Enge unter dem Schulterdach (Impingement-Syndrom) ausgelöst werden und die Schwäche der Muskulatur. Es kann ein schmerzhafter Bogen ausgelöst werden, wenn der Arm passiv seitwärts über die Horizontale angehoben wird (80-120°). Es schmerzt, wenn die Engstelle passiert wird. Sind die Schmerzen so stark, dass der Arm selbst nicht bewegt werden kann, wird ein Betäubungsmittel in den Schleimbeutel gespritzt, um eine Schleimbeutelentzündung auszuschließen, die die gleichen Beschwerden machen kann.
Kann trotz der Betäubung des Schleimbeutels der Arm aktiv nicht mehr bewegt werden, ist eine Ruptur der Rotatorenmanschette sehr wahrscheinlich. Der Funktionsausfall kann einer Lähmung ähneln, weshalb man von einer Pseudoparalyse spricht.


Therapie

Bei der Therapie einer Rotatorenmanschettenruptur verfolgt man zunächst einen konservativen Ansatz. Bei unfallbedingten Rissen wird meistens eine Operation vorgezogen. Die konservative Behandlung erfolgt durch:

  • Schonung,

  • entzündungshemmende Medikamente,

  • Kälteanwendungen (nach einem Unfall),

  • schmerzfreie Bewegungsübungen,

  • Dehn- und Kräftigungsübungen zur Vermeidung einer Gelenkeinsteifung.

Die konservative Therapie führt normalerweise nicht zur Wiedervereinigung der gerissenen Sehnenanteile, da diese entweder durch den Muskelzug sich entfernt haben, oder der Defekt ist flächenartig und es kann sich keine Narbe bilden. Trotzdem gelingt es in vielen Fällen, die Schulterbeweglichkeit in ein den Alltagsanforderungen gemäßes Bewegungsausmaß zurückzuführen.
Spätestens nach 12 Wochen sollte darüber entschieden werden, ob die konservative Therapie fortzuführen ist oder ob eine operative Therapie erforderlich wird.

Die operative Therapie der Rotatorenmanschettenruptur verfolgt vier Ziele:

  • die Beseitigung der Enge unter der Schulterhöhe (subacromialen Stenose),

  • den Verschluss des Rotatorenmanschettendefektes,

  • die Erhaltung des Deltamuskelansatzes und

  • die Verhütung von postoperativen Adhäsionen (Verklebungen).

In den meisten Fällen kann die Operation in Form einer Arthroskopie des Schultergelenks durchgeführt werden. Vorraussetzung ist, dass die Riss-Stelle günstig ist. Man unterscheidet kleine (bis 1 cm), mittlere (1 - 3 cm), große (3 - 5 cm) und massive (über 5 cm) Risse. Arthroskopisch sind die kleinen Risse gut zu operieren, die größeren sollten durch eine offene Operation repariert werden, da sie arthroskopisch nur gesäubert und die Schmerzen durch eine endoskopische subakromiale Dekompression (ESD) gelindert werden können.

 

Autor: Qualimedic.de 
Letzte Änderung am: 24.11.2007
 
Tipp